A NN E X E , I I I .
M O D E L E D E C E R T I F I C A T D ' O R I G I N E .
Nous (autorité qui délivre le certificat) [1] certifions que':
(
Producteur ou fabricant,
,
r
)
Fondé de pouvoir de M .
domi-1
M
s
. . . . .
l [ ]
i
cihe a
.,
1
'
Négociant patenté,
domicilié à '.
a déclaré devant nous, sous sa responsabilité, que les marchandises ci-
dessous désignées sont d'origine ou de fabrication (turque ou
) ,
conformément aux documents dignes de foi qui nous ont été présentés
par' l'expéditeur (3). Ces marchandises sont envoyées à
à la
consignation de M
commerçant ou industriel à
par (les voies de terre ou navire
).
NOMBRE
ET CATÉGORIE
des colïs.
MARQUES
NUMÉRO.
POIDS
BRUT ET MET
(
en kilogrammes ]
ou
mesure de capacilé
et île valeur.
ESPÈCE DES MARCHANDISES.
Ainsi affirmé sous ma responsabilité, le
(
Signature du déclarant.)
Confirmé par nous (autorité qui délivre le certificat) qui attestons en
outre que la vente des marchandises désignées ci-dessus a été effecti–
vement conclue en ce pays.
(
Date et signature de l'autorité qui délivre le certificat.)
Vu au consulat de . . . :
pour légalisation de la présente signature.
(
Date, signature et sceau du Consulat.)
( 1 )
L e s c e r t i f i c a t s s e r o n t délivrés, s o i t p a r les M i n i s t è r e s d u C o m m e r c e o u de
l ' A g r i c u l t u r e , s o i t p a r l a C h a m b r e de C o m m e r c e d o n t r e l è v e l ' e x p é d i t e u r s o i t p a r
t o u t a u t r e o r g a n e o u g r o u p e m e n t q u e l e p a y s d e s t i n a t a i r e , a u r a a g r é é
(2)
R a y e r les m e n t i o n s i n u t i l e s .
(3)
Q u a n d le c e r t i f i c a t s e r a levé p a r l e p r o d u c t e u r o u f a b r i c a n t a i n s i q u e C a r
s o n f o n d e de p o u v o i r , o n s u p p r i m e r a les m o t s « c o n f o r m é m e n t a u x d o c u m e n t s
d i g n e s d e f o i q u i n o u s o n t été p r é s e n t é s p a r l ' e x p é d i t e u r » .
Fonds A.R.A.M